Bonito relato, muy aplicable en nuestro medio a la Seguridad Clínica
Enviado por Rogelio a través de Google Reader:
vía Pensamiento Imaginactivo de Fernando Abadia el 17/01/11
Ayer tuve la oportunidad de asistir a la entrega de los II Premios de Innovación, Seguridad Clínica y Sugerencias del Sector II-Zaragoza, que se celebró en el Salón de Actos del Hospital Universitario Miguel Servet.
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Antes de la entrega a los premiados, y en referencia a la importancia de la Seguridad Clínica, Carlos Aibar realizó una presentación bastante interesante y que abordaba aspectos relacionados con, posiblemente los mayores enemigos de la seguridad. Los errores.
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En 1626, el rey Gustavo II Adolfo de Suecia, mandó construir el mayor navío de guerra de la armada sueca. El Vasa, estaba predestinado a ser su buque insignia. Con sus 64 cañones colocados en tres puentes, contaba con una superficie velera de 1.150 metros cuadrados y un peso de 1.300 toneladas. Se calcula que la dotación con la que iba a contar, era de 130 marineros y 300 soldados.
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El día 10 de agosto de 1628, estaba destinado a ser un día histórico. Fue la fecha en la que se produjo la botadura del mayor buque de guerra de la historia sueca. Pero algo ocurrió.
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El Vasa naufragó en su viaje inaugural. Al dejar el muelle, una fuerte ráfaga azotó al Vasa y el barco volcó al llevar demasiada carga que no estaba bien atada. La mayor parte se fue al otro lado del buque, lo que le hizo zozobrar.
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¿Quién tuvo la culpa?:
¿El armador que escatimó en materiales?
¿El ingeniero que lo diseño?
¿El rey Gustavo, al tratar de alimentar su ego?
¿Los tripulantes, por no haber atado la carga? o, ¿acaso fue el inoportuno aire?.
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En cualquier caso, lo primero que se hizo fue buscar un culpable. Como si de un péndulo se tratase, el "error" iba de un lado a otro a la búsqueda de su víctima.
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No hace falta retrotraerse a hechos pasados. Todos, absolutamente todos, conocemos el "error". Unas veces como víctima y otras como verdugo. Y en muchas, ejercemos el papel primero.
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¿Porqué ese afán de buscar un culpable?. ¿Porqué siempre se cree que es por causa de otros?. Al "error" no hay que estigmatizarlo, ni hay que tenerle miedo. Hay que aprender de él y con él.
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En ocasiones escucho conversaciones en la que oigo expresiones que no me dejan indiferente:
– Ya es el segundo negocio que se monta…
– Mira, ya se ha cambiado de trabajado 3 veces, por algo será…
– Ya lo sabía yo. Estaba abocado al fracaso…
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Generalmente, éste tipo de expresiones procede de gente que lo único que tiene o puede, es hablar de otros. Para mí, -y cada vez más- la gente que lo intenta, que prueba, que lucha, que se vuelve a levantar, es digna de mi admiración.
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Volviendo a lo que nos contó Carlos, me gustó mucho la siguiente lista de errores comunes sobre los errores, que refrenda un poco lo dicha en párrafos anteriores.
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1.-Los cometen los malos profesionales. Falso. Quién más se equivoca es el que más trabaja.
2.-Siempre tienen malas consecuencias. Falso. Hay ocasiones que no nos percatamos de que estemos errando.
3.-Son aleatorios y muy variados. Falso. Generalmente siempre suelen ser los mismos.
4.-Cuando algo no funciona, lo correcto es cambiar a las personas. Falso. Es más fácil cambiar las personas que las situaciones.
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Amigos, equivocaos. Con prudencia, eso sí. Será señal de que habéis aprendido.
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"Comienza haciendo lo que es necesario, después lo que es posible y de repente, estarás haciendo lo imposible…" aunque te equivoques.
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Buena Cortesía
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